Gotta e allopurinolo, quanto sicuro il trattamento T2T nei pazienti con nefropatia cronica?

Il trattamento T2T con allopurinolo un'opzione terapeutica sicura ed efficace per ridurre l'iperuricemia nella gotta anche in pazienti con clearance della creatinina (CrCL) <30 mL/min. Questo il risultato principale di un'analisi post-hoc di recente pubblicazione su Arthritis Research & Therapy.

Il trattamento treat-to-target (T2T) con allopurinolo è un'opzione terapeutica sicura ed efficace per ridurre l'iperuricemia nella gotta anche in pazienti con clearance della creatinina (CrCL)
Questo il risultato principale di un'analisi post-hoc di recente pubblicazione su Arthritis Research & Therapy (1) che, pur ribadendo che la strategia impiegata di titolazione della dose verso l'alto di questo farmaco in pazienti con nefropatia cronica è una prassi sicura, ha peraltro documentato come in questi pazienti sia raramente necessario raggiungere dosaggi elevati, a differenza dei pazienti gottosi con funzioni renali nella norma.

L'impiego di allopurinolo nei pazienti nefropatici è oggetto di controversie nella gestione della gotta
L'allopurinolo rappresenta il farmaco ipouricemizzante maggiormente utilizzato nella pratica clinica. Per quanto il farmaco sia approvato dalla FDA statunitense al dosaggio giornaliero di 800 mg, molto raramente si raggiungono nella pratica clinica reale dosi giornaliere >300 mg in ragione del timore di incorrere in eventi avversi, compresa l'insorgenza, per quanto rara, della sindrome di ipersensitività all'allopurinolo (AHS).

Mentre sia le raccomandazioni dell'ACR (American College of Rheumatology) che quelle di EULAR (European League Against Rheumatism) concordano nel considerare il trattamento ipouricemizzante con allopurinolo un trattamento di prima linea nella gotta, le due LG sopra citate divergono sulle modalità di trattamento dei pazienti gottosi affetta anche da CKD: le LG ACR, infatti, raccomandano l'adozione di una strategia di trattamento basata sulla titolazione della dose verso l'alto anche in questo caso, mentre quelle ACR raccomandano una riduzione della posologia di somministrazione di allopurinolo nei pazienti gottosi nefropatici cronici, guidata dalla clerance di creatinina (CrCL).

“Questa discrepanza – spiegano gli autori dello studio – è dovuta all'esistenza di preoccupazioni relative ad un maggior rischio di insorgenza di eventi avversi (AE), come la sindrome da ipersensitività ad allopurinolo (AHD), nonché dalla presenza di dati limitati sull'impiego di questo farmaco ipouricemizzante nella CKDâ€.

Uno studio pubblicato  lo scorso anno dalla stessa equipe di ricercatori, aveva dimostrato l'efficacia e la sicurezza, anche in pazienti gottosi nefropatici (pari al 52% della popolazione totale del trial), della strategia di trattamento T2T con allopurinolo a dosi crescenti (2).

L'obiettivo di questa analisi post-hoc del trial sopra-menzionato è stato quello di determinare l'effetto della funzione renale al basale sulla sicurezza e l'efficacia di questa strategia di titolazione del farmaco ipouricemizzante.

Disegno del trial
Lo studio, un trial clinico randomizzato, aveva reclutato 183 pazienti gottosi trattati per almeno un mese a dosi di allopurinolo basate sulla CrCL e con livelli di uricemia (SU) ≥6 mg/dL.

Questi erano stati randomizzati a continuare la posologia di allopurinolo utilizzata (gruppo di controllo: n=93) ) o, in alternativa, a seguire una stategia T2T, basata sulla titolazione a dosaggi più elevati di allopurinolo per 12 mesi (n=90). In quest'ultimo gruppo, la dose di allopurinolo era stata innalzata a cadenza mensile fino al raggiungimento di una SU
L'endpoint primario dello studio era rappresentato dalla riduzione della SU e degli eventi avversi (AE).

Al basale, la SU media era pari a 7,15 (1,6) mg/dL mentre il dosaggio medio giornaliero di allopurinolo era pari a 269 mg. Inoltre, un paziente su 2 aveva una CrCL
Risultati dell'analisi post-hoc
Focalizzando l'attenzione sui risultati principali è emerso che, indipendentemente dalla randomizzazione, non sono state documentate differenze a livello percentuale tra quelli con CrCL30 e 60 ml/min (64,3% vs. 76,4% vs. 75%, rispettivamente; p=0,65).

Il dosaggio medio di allopurinolo a 24 mesi, inoltre, è risultato significativamente più basso (nonostante la strategia di titolazione) nei pazienti con CrCl
Da ultimo, l'incidenza di AE significativi è risultata simile in tutti i gruppi di dosaggio e per tutti i range di funzione renale testati.

Implicazioni dello studio
In conclusione, i risultati di quest'analisi post-hoc sembrano suffragare l'efficacia e la sicurezza d'impiego di una strategia di trattamento farmacologico T2T con allopurinolo basata sulla titolazione verso l'alto del dosaggio di questo farmaco fino al raggiungimento del target prefissato di uricemia (
Lo studio ha peraltro documentato come, nonostante l'impiego di questa strategia di titolazione, sia necessarie dosi inferiori di allopurinolo nei pazienti con CrCL
Allopurinolo, quindi, rimane, stando anche ai risultati ottenuti, il farmaco ipouricemizzante di prima linea anche nei pazienti gottosi affetti da nefropatia.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Stamp LK, Chapman PT, Barclay M, et al. The effect of kidney function on the urate lowering effect and safety of increasing allopurinol above doses based on creatinine clearance: a post hoc analysis of a randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2017;19:283. DOI 10.1186/s13075-017-1491-x
Leggi

2) https://www.pharmastar.it/news/orto-reuma/gotta-efficace-e-sicura-strategia-treat-to-target-con-allopurinolo-23636