Iniziali del nome

Iniziali del cognome

Anno di nascita

Sesso
F M

Risponda alla seguenti 4 domande ricordando i suoi sintomi negli ultimi 3 mesi

1. Soffri di dolore dappertutto al risveglio, come se ti avessero pestato?
Molto spesso Spesso A volte Mai

2. Ti svegli ancora stanco/a come se avessi lavorato duramente nella notte?
Molto spesso Spesso A volte Mai

3. Soffri di mani formicolanti o gonfie la notte e al risveglio?
Molto spesso Spesso A volte Mai

4. Hai un sonno notturno interrotto da frequenti risvegli?
Molto spesso Spesso A volte Mai

Risponda alla seguenti 2 domande ricordando i suoi sintomi nel corso della sua intera vita

5. Hai mai sofferto di crisi di panico, di fobie, di lunghi periodi di stress?
Molto spesso Spesso A volte Mai

6. Hai mai sofferto, o soffri, di almeno 3 tra le seguenti sindromi?
Colon irritabile, cistite interstiziale, gastrite, cefalea tensiva, mestruazioni molto dolorose, tachicardia sinusale
Molto spesso Spesso A volte Mai